Správné načasování jako prevence alergií

Jistě si pamatujete doporučení podávat dětem bílkovinu kravského mléka, arašídy, ryby nebo celá vejce až po roce, nebo dokonce po 3. roce života dítěte. Důvodem k takovémuto odkládání zavedení potenciálních potravinových alergenů byla obava, že po brzkém kontaktu s alergenem se dítě může snadno stát alergikem, a to zejména z důvodu nezralosti imunitního systému, který cizorodé bílkoviny (přesněji řečeno proteoglykany) z potravin rozpoznává. Jak roky plynuly a výskyt alergií se i navzdory těmto odkladným doporučením zvyšoval, začalo se uvažovat, že tato preventivní strategie zřejmě není správná. Dnes už víme, že klíčem k prevenci alergií je nejspíše včasné navození, resp. prolomení tzv. orální tolerance. O co jde?

Zjednodušeně řečeno, jde o fyziologickou slizniční imunitní reakci na antigeny z potravy. Aby imunitní systém na tyto potravinové antigeny nereagoval a nevyvolával alergickou reakci, musí se s nimi setkat. Zajímavé je, že tento slizniční imunitní systém se zakládá již během těhotenství, rozvinutý je ve druhé polovině gravidity a zcela funkční by měl být při narození. Ano, právě kontaktem s alergeny z krve matky, především prostřednictvím polykání plodové tekutiny, se trénuje slizniční imunitní systém děťátka již takhle brzy. A právě tohle zjištění změnilo výživové doporučení pro těhotné ženy, co se konzumace (potenciálních) alergenních potravin týká. Dnes se ví, že čím dříve se dítě setká s co nejvíce alergeny, tím bude jeho imunitní systém vytrénovanější a méně náchylný na alergie. Takže těhotné by neměly preventivě držet žádné eliminační diety!

Kdy tedy alergeny zavádět?

Prví změna v dosavadních doporučeních přišla v roce 2008 od Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN), která jako prevenci vzniku celiakie, diabetu mellitu 1. typu nebo alergie na lepek doporučila zavádět lepek v okně od ukončeného 4.-6. měsíce, maximálně 7. měsíce, ideálně za současného kojení. Jelikož bylo toto doporučení vydáno na základě observačních (pozorovacích) studii, které nemají tu největší výpovědní hodnotu, neustále se diskutovala hypotéza o tom, jestli k toleranci na daný antigen vede expozice v tomto „critical window“ (není to pouze český termín, jak se můžete dočíst v nejedné fb diskuzi). Dnes je stanovisko mezinárodních koncenzů a společností jednoznačně nakloněné na stranu toho, že k navození orální tolerance je potřeba postupné opakované setkání s antigenem. Společnost ESPGHAN však své imunologické okno později upravila až do 12. měsíce, protože se zjistilo, že zavádění lepku mezi ukončeným 4.-6. měsícem nenese extra výhody, stejně tak jako pozdější zavedení než v roce. Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) navíc dodal, že neexistují přesvědčivé důkazy, že by pokračující kojení mělo protektivní vliv na nástup zmíněných nemocí při zavádění lepku. Tak a teď spadnul kámen ze srdce maminkám krmící UM, že nejsou horší matky. Ne, nejste, kojení není všelék na všechny nemoci světa! Ale to jen tak na okraj.

Velká očekávaní přinesla pak randomizovaná (téměř nejvěrohodnější typ studie) studie EAT, která ještě trochu víc zamíchala karty. Potvrdila totiž všechny hypotézy v počátcích a především, že načasování příjmu alergenů má zásadní vliv na utváření imunologické tolerance. Studie třeba uvádí jako ideální období pro setkání s antigeny z ořechů okno mezi 4.-11. měsícem, u lepku do 12. měsíce, u vejce (tedy vaječného bílku) kolem 6. měsíce.

V studii byla publikována i za mě kontroverzní tabulka, která říká, jaká množství jakých alergenů by měla být konzumována v příkrmech jako prevence alergií. Tahle tabulka však byla rodiči velice nepochopená a vedla spíše k zbytečně brzkému zavádění příkrmů, aby se to tzv. stihlo. Rozhodně si proto nelamte hlavu s tím, jaké konkrétní množství a kolikrát týdně alergenní potraviny dítěti podávat. Ono se to vlastně pořád ještě úplně přesně neví – oblast badání imunologické tolerance ještě zaistě není u konce, proto se pořád můžete setkávat s rozličnými názory a mít tak hlavu ponořenou v nejasnostech. Moje obecná rada, jak to celé uchopit správně, proto zní:

• Nezavádějte příkrmy dříve jak před ukončeným 4. měsícem, kdy sliznice trávicího traktu ještě není po imunologické stránce zcela vyvinuta, a tedy hrozí imunologická přecitlivělost.
• Nejčastější potravinové alergeny zavádějte opatrně (v malých, postupně se navyšujících množstvích) již od prvního měsíce přikrmování a pravidelně je zařazujte do jídelníčku dítěte.
• Nově zavedené potraviny podávejte 3 dny po sobě kvůli sledování reakcí. Není žádnou výjimkou, že dítě začne na danou potravinu alergicky reagovat až po 2. nebo 3. podání.
• Nemusíte spěchat a držet se rádoby předepsaného krátkého imunookna 4.-6. měsíc. Pokud vaše dítě prospívá a kojení vám jde od ruky, nemusíte začít s příkrmy v tomto období jen proto, abyste zavedli všechny alergeny světa. Jen by vás to stresovalo. Zároveň však zavádění alergenů zbytečně neoddalujte (typicky lepek, bílkovina kravského mléka nebo celé vejce) a využijte širší imunologické okno – maximálně do roka by mělo dítě ochutnat všechny alergeny, které se nacházejí v domácnosti, kde žije.

A co tabulky zavádění potravin pro jednotlivé měsíce věku dítěte?

Snad každá knížka, kterou si koupíte o příkrmech uvádí tabulku vhodnosti potravin pro konkrétní věk a s tím i recepty „od 7. měsíce“/od 10. měsíce“ atd. Po přečtení výše uvedeného textu vám je snad jasné, že budou nejspíše nesmysl. Dobrá, jedna věc jsou alergeny, ale co třeba dusičnany nebo jiné nevhodné látky v zelenině, ovocí atd., řeknete si.

Dusičnany v potravinách, ale třeba i vodě z vodovodního řádu nebo studně určitě představují riziko vzniku methemoglobinémie, ale pouze v prvních cca 3. -6. měsících. Dusičnany se nacházejí především ve špenátu, řepě, celeru, pórku, pro které mají dětské kuchařky vyhrazené recepty právě až pro vyšší měsíce věku. K velkému překvapení maminek se však tyto látky nacházejí i v mrkvi, která se doporučuje od první lžičky. A mrkve se nikdo nebojí. Je třeba si totiž uvědomit, kolik dané potraviny váš drobeček sní. Z 1 mrkvi se dozajista neotráví, i když mu jsou 4 měsíce. U vody bych si dala pozor, ale o tom bude až další článek.

Pokud tedy nebudete ládovat miminko horem spodem špenátem s řepou a nedáte mu k tomu zapít kohoutkovu vodu, pak se dusičnanů nemusíte bát.

Tyto potraviny ale dětem do 1 roka nedávejte:

• cukr, umělá sladidla
• med
• sůl – proto i uzeniny
• houby
• mořské řasy

Více o tom si zas řekneme příště.

Závěrem…

Doufám, že jste si udělali obrázek toho, jak moc složitá je problematika zavádění alergenů do stravy dítěte. Pokud se ale alergenů ještě pořád tak trochu bojíte, dodám poslední: každá potravina je potenciální alergen, pro někoho větší, pro jiného žádný.

Zdroje

• https://solen.cz/pdfs/ped/2011/06/07.pdf
• https://www.mdpi.com/2072-6643/11/5/1131
• https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2019.5780
• https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1514210

Článek Existuje imunologické okno a zakázaný seznam potravin? se nejdříve objevil na Mgr. Petra Kuřátková.